ООО "Клиника доктора Гребенникова"

Договор на оказание платных медицинских услуг №

г.Нелидово                                                                                                    «____»_______________20__г.

 

ООО «Клиника доктора Гребенникова» именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице директора Гребенникова Виктора Александровича,  действующего на основании Устава, с одной стороны и гражданин(ка) РФ_________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________________

именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

                                                              1.    Предмет договора

1.1.Пациент оплачивает, а Исполнитель берет на себя обязательство в соответствии с лицензированными видами деятельности оказать Пациенту следующие медицинские услуги:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1. Цена и порядок оплаты услуг

2.1.Стоимость Услуги устанавливается действующим прейскурантом и составляет:

   ___________________________________________________________________________

(yкaзaть сумму цифрами и прописью)

1. Права и обязанности сторон

3.1.Пациент обязуется:

3.1.1 оплатить медицинские услуги в размере и порядке, указанным в п. 2 настоящего Договора;

3.1.2   дать полную информацию лечащему врачу о своих жалобах, до назначения курса лечения сообщить все сведения о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую информацию, касающуюся своего здоровья;

3.1.3 выполнять все требования медицинского персонала Исполнителя во время всего курса лечения;

3.1.4 соблюдать график приема врачей-специалистов;

3.1.5 при прохождении курса лечения сообщать лечащему врачу о любых изменениях самочувствия;

3.1.6 отказаться на весь курс лечения от употребления наркотиков и лекарств их содержащих, психотропных препаратов, алкоголесодержащих препаратов;

3.2 Пациент имеет право:

3.2.1 выбрать лечащего врача (с учетом его согласия), дать добровольное согласие на медицинское вмешательство;

3.3 Исполнитель обязуется:

3.3.1  оказать медицинские услуги в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам  диагностики и лечения, разрешенными на территории РФ;

3.3.2 сохранить в тайне  информацию о состоянии здоровья  и диагнозе Пациента;

3.3.3 в доступной форме довести до сведения Пациента информацию о предлагаемых медицинских услугах;

3.3.4 предоставить Пациенту документ, удостоверяющий факт оказания медицинских услуг;

3.4    Исполнитель имеет право:

3.4.1 отказать в оказании медицинской услуги в случае невозможности оказания услуги по независящим от Исполнителя причинам.

 

1. Ответственность сторон

4.1 За невыполнение условий настоящего договора стороны  несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

                                                          5.    Прочие условия

5.1. Споры, возникшие между сторонами, решаются путем ведения переговоров. При не достижении согласия стороны вправе обратится в суд.

5.2. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами. Допускается подписание договора путем проставления факсимиле.

 

          6.     Адреса и реквизиты сторон

 

Пациент                                                              Исполнитель

___________________________                       ООО «Клиника доктора Гребенникова»

___________________________                      г.Нелидово, ул. Вокзальная, д.8

___________________________                      ОГРН 1086912000647 ИНН 6912009918

___________________________                       р/сч. 40702810301050001074 в Филиале

                                                                             Тверской ЗАО « КБ Открытие»г.Тверь       Телефон____________________                                  _____________В.А.Гребенников                                                                                                   

 

 

Приложение к договору на оказание платных медицинских услуг № ____ от ___________20___ г.

 

 

 

 

 

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

 

 

 

Я __________________________________________________, уполномочиваю ООО «Клиника доктора Гребенникова», в лице врача, указанного в договоре на оказание платных медицинских услуг  и/или другого специалиста, работающего в ООО «Клиника доктора Гребенникова», осуществить обследование, необходимое для уставоления диагноза, в том числе методом рентгенографии, и лечение.

Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от исходного состояния здоровья, а также анатомических особенностей моего  организма.    

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем.

Я информирован(а) о целях, характере неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков.

Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа и добровольно даю свое согласие на обследование и  медицинское вмешательство в предложенном объеме.

Я внимательно ознакомился(ась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом  и влечет для меня правовые последствия. Настоящее Приложение является неотъемлемой частью договора на оказание медицинских услуг и хранится у Исполнителя.

 

 

 

 

Пациент:                                                             Исполнитель:

Ф.И.О. _______________________________  __________________________________

Подпись  _____________________________   __________________________________       

Телефон ______________________________

 

 

                                                                             МП